
지방간의 역할
간은 인체 내 지질 대사와 저장에 중요한 역할을 하는 것으로 알려져 있는데, 지방간이란 간내 지질히 간 무게의 5%를 초과하거나 조직 소견상 5% 이상의 간세포에서 지방이 축적되어 있는 경우를 말한다. 정상적으로 간 100 g 당 5g의 지질을 함유하며 이중 14%는 중성지방, 64%는 인지질, 8%는 콜레스테롤 그리고 4%는 자유 지방산이 차지하고 있으나 지방간의 경우 그중 중성지방이 간내에 축적되는 것을 말한다. 이러한 지방간을 유발하는 요인으로는 알코올의 과다 섭취, 대사성 질환, 약물, 영양장애 등 여러 가지가 있으며 대개 임상 경과는 유발요인이 해결되면 정상으로 돌아오는 경과를 거치나 비알코올성 지방간의 경우 간부전증 등으로 진행하는 경우도 있다.
간의 지질대사
지방간을 이해하려면 먼저 인체 내에서의 지질대사를 이해하는 것이 중요하다.
지방은 장점막을 통해 흡수되며 이것은 중성지방이 풍부한 킬로 미크론이라는 지단백질의 형태로 혈중으로 순환된다.
혈중 킬로 미크론은 지방 조직에 지방을 공급하고 에너지가 필요할 때까지 중성지방의 형태로 저장되어 있는데 약물 또는 기타 호르몬의 영향을 받으면 지방은 유리지방산의 형태로 알부민과 결합하여 간내로 흡수된다.
간세포 내에서 유리지방산은 두 가지의 대사 과정을 거치는데 하나는 미토콘드리아에 의해 산화되어 에너지를 생성하거나 또는 중성지방으로 다시 변환되어 초저비 중 지단백의 형태로 혈중으로 배출되는데 이것은 다시 지방 조직으로 유입되어 저장된다.
이러한 지질의 대사과정 중 간내로 지방산의 유입이 많은 경우 또는 간내에서 지방산의 합성이 증가된 경우, 미토콘드리아에서 지방산의 산화과정이 감소되는 경우, 중성지방이 초저비 중 지단백의 형태로 포합 되는 과정과 간세포 외의 배설 과정에 문제가 있는 경우에 지방간을 유발한다.
역학 및 원인
대개 지방간은 체중과 연관이 많은 것으로 알려져 있으며 비만 환자에서는 대부분 지방간이 동반되어 있고 정상 체중보다 10%를 초과하는 과체중 환자에서는 약 75%에서 어느 정도의 지방간이 관찰되는 것으로 알려져 있다.
물론 서구의 보고이지만 정상체중을 가진 건강한 성인에서도 약 20%에서 지방간이 동반되는 것으로 알려져 있다.
그 외 여러 질환, 즉 과도한 알코올의 섭취, 당뇨, 대사성 질환, 약물, 영양 상태의 이상 등에 의해서도 지방간이 올 수 있다.
임상 양상 및 진단
대부분의 환자에서는 증상이 없으며 대개 우연히 알게 되거나 신체검사를 통해 알게 된다.
그러나 드물게 피로감과 간비대에 의한 상복부 불쾌감을 호소하는 경우도 있으며 심한 경우에는 황달, 복통, 오심, 구토 등을 호소하는 경우도 있는데 알코올에 의한 지방간인 경우 더 흔히 나타난다. 검사실 소견으로는 혈청 간 기능 수치(AST, ALT)의 경미한 증가 등이 보이며 매우 드물게는 황달 수치의 증가, 알부민의 감소도 관찰된다. 간내 지방 침착은 초음파와 컴퓨터 단층 촬영에 의해서도 관찰이 가능한데 초음파 소견은 간실질의 에코가 증가된 소견을 보이며 컴퓨터 단층 촬영의 소견은 저음 영 소견을 보이며 문맥과 간정맥은 고음영 소견을 보인다.
한편 자기 공명 촬영술(MRI)은 비교적 예민도가 낮고 검사 비용 등으로 인해 지방간의 진단으로는 사용하지 않으나 간경변 환자에서 결절과의 감별진단으로 간혹 이용되기도 한다.
간내 지방의 침착은 대개 미만성으로 나타나지만 간혹 국소적으로 나타날 수도 있는데, 이 경우 다른 종양과의 감별이 필요하다.
간 조직 검사는 초음파 소견상 지방간의 소견이 보이고 간 기능 수치(AST, ALT)가 2배 이하의 경미한 증가 소견이 보인 경우는 대개 필요하지 않으나 간 기능 수치가 현저히 증가되어 있고 전신 증상이 심한 경우에는 확진과 간 상태를 알기 위해 조직검사를 시행해야 한다.
비알코올성 지방간
비알코올성 지방간은 지방간의 한 유형으로 생각되고 있으나 일반적인 지방간의 양성 경과와는 달리 일부에서(약 1/3) 말기 간질환으로 진행되는 것으로 알려져 있어 최근 임상적으로 중요한 의미를 가진다.
이 질환의 가장 특징적인 소견은 간 조직 소견상 지방간과 간 소엽의 염증이 동반되는 특징적인 알코올성 간염 소견을 보이면서 알코올 병력이 없거나 알코올 섭취량이 미미한 것이다.
주로 여성에서 흔하며 비만, 당뇨병, 고지질형증에서 많이 동반되어 있어 이런 질환과 많은 연관성이 있는 것으로 추정하고 있다.
1) 역학 및 원인
비알코올성 지방간의 유병율은 정확한 보고는 없으나 서구에서는 약 7%~9%, 일본의 경우는 약 1.2%로 알려져 있으나 국내에서의 통계는 아직 알려있지 않은 실정이다.
연령은 50~60대에서 가장 흔하며 20대에서도 관찰되고 남자보다 여자에서 더 흔하나 최근에는 비슷한 빈도로 발생하는 것으로 알려져 있다.
여러 가지 유발요인이 알려져 있으며 가장 흔히 관찰되는 연관된 질환은 비만, 당뇨, 고지질혈증이다. 비만은 가장 흔히 관찰되는 것(60%~100%)으로 대부분 정상 체중의 10%~40%을 초과하며 반대로 갑작스러운 체중 감소 또한 이 질활을 유발한다. 당뇨는 약 34%~75%에서 관찰되며 대개 인슐린 비의존형 당뇨이며 소아에서는 정상 혈당을 가진 환자에서도 나타나는 것으로 알려져 있다. 그 외 고지질 혈증(고중성 지방혈증, 고콜레스테롤혈증)등이 유발요인으로 알려져 있다.
2) 병인
앞에서 언급한 여러 가지 원인에 의해 간세포 내에 자유 지방산이 축적되며 이 자유 지방산은 활성 성분으로서 세포막에 손상을 주어서 간 기능의 이상을 초래한다. 그러나 이러한 지방간이 어떻게 염증을 유발하는지 그리고 어떤 기전으로 진행되어 섬유화 과정을 거치는지 밝혀져 있는 것은 없다. 간내 지질의 과산화 과정은 독성을 가진 중간 산물을 생성해내며 이것이 간세포 내에 염증을 유발하는 것으로 생각된다. 그러나 모든 지방간 환자에서 다 염증을 유발하지 않는 것으로 보아서 간내의 지방 자체만으로 염증을 유발하는지 아니면 염증을 유발하는 다른 요인이 있는지 분명하지 않다.
3) 임상 양상 및 검사실 소견
대부분의 환자에서 무증상이며 소수에서 상복부 불쾌감, 피로감, 근육통 등을 호소한다. 즉 우연히 건강 검진을 하다가 또는 다른 질환 즉 당뇨, 비만, 고혈압, 담석증, 허혈성 심질환, 심부전증 등으로 인해 발견되는 경우가 대부분을 차지한다.
진찰 소견으로는 간종대가 가장 흔한 소견이나 비만 환자에서는 유심히 관찰해 보아야 한다. 문맥압 항진 소견은 매우 드물지만 일부 보고에 의하면 약 25%에서 비종 대가 관찰되는 것으로 알려져 있다. 검사실 소견으로는 간 기능 수치(AST, ALT)가 정상의 2~3배가량 증가되나 대개 4배 이하인 경우가 많으며 alkaline phosphatase (ALP)가 약간 증가되는 소견을 보이나 일반 알코올성 간염에서 보이는 알부민 감소, 빌리루빈의 증가, 프로트롬빈 시간의 증가는 대개 보이지 ㅇ낳는다. 진단에 도움이 되는 또 다른 검사 소견은 간 기능 수치 중 AST/ALT의 비율인데 비알코올성 지방간의 경우는 1 이하인 반면에 알코올성 간염은 대개 2 이상으로 증가된 소견을 보인다. 그 외 고지질혈증, 고혈당 등도 약 25%~75%에서 관찰된다. 방사선 진단으로는 초음파, 컴퓨터 단층 촬영, 자기 공명 촬영술 그리고 핵의학 검사 등을 이용할 수 있으며 각각 특징적인 소견을 가지나 이러한 검사가 단순한 지방간과 그리고 염증이 동반된 비알코올성 지방간의 감별 릉 불가능하다.
4) 진단
비알코올성 지방간의 진단에서 임상소견 그리고 방사선학적 소견, 검사실 소견 등이 어느 정도 진단에 도움을 줄 수 있지만 확진은 반드시 조직검사를 시행하여야 한다.
먼저 다른 질환과는 달리 지방간을 유발하는 원인을 배제시키는 것이 중요하고 그다음이 정확한 알코올 섭취량을 아는 것이다. 왜냐하면 이 질환의 정의에서 언급했듯이 알코올의 섭취량이 거의 없는 상태에서 조직 소견상 알코올성 간염과 흡사한 소견을 보이기 때문이다. 그러면 여기서 얼마의 알코올 섭취량을 초과하면 되지 않느냐 하는 것인데 조금의 이견이 있지만 알코올이 간에 손상을 주지 않는 양 즉 매일 섭취량이 20g을 초과하지 않는 양(맥주는 5000cc 막걸리는 250cc 소주는 1/4병)을 일반적으로 기준으로 삼고 있다. 그러나 이러한 알코올의 양을 정확히 아는 것은 현실적으로 어려운 점이 많다.
치료 및 예후
단순한 지방간과 비알코올성 지방간의 치료는 대개 비슷하나 예후는 매우 상이하다. 즉 단순 지방간은 원인 질환이 제거되면 대개 간 기능이 정상으로 돌아오고 진행되지 않는 것에 비해 비알코올성 지방간의 경우는 진행성이라는데 차이가 있다. 이러한 지방간의 치료는 먼제 유발요인을 제거하는 것이 중요하며 과다체중 또는 비만인 경우에는 체중 감량이 중요한 치료이다. 즉 체중감량은 간기능으 정상화와 간내 지방 제거에 많은 효과가 있으며 간혹 지방간으로 인해 상복부 불쾌감을 호소하는 경우에는 체중의 10%만 감량하여도 증상의 호전을 가져올 수 있다. 그 외 기저질환(예:당뇨, 지질이상)의 치료와 알코올의 섭취 제한 그리고 지방간을 유발하는 약물의 사용금지 등이 치료의 한 방법이라 할 수 있겠다. 지방간 자체에 의한 약물 치료는 대개 필요하지 않으나 비알코올성 지방간에서는 일부 약물 치료의 효과가 알려져 있기도 하다.
결론
지방간은 흔히 임상에서 접하는 질환이면서 대개 가볍게 생각하고 간과하기 쉬운데 이러한 지방간이 장기간 방치하는 경우 비알코올성 지방간으로의 진행의 위험성이 있으며 이 경우 일부에서 말기 간질환으로의 진행이 가능하므로 지방간 유발 요인의 제거와 치료는 중요한 의미를 가진다고 할 수 있겠다.
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